劳务派遣单位情况表(附件1)

一、单位基本情况

单位名称

组织机构代码

单位注册地址

主管部门

注册机关

注册资本

单位类型

□专业劳务派遣公司 □人力资源中介服务机构 □其他

社会保险登记机关

社会保险登记证号

法定代表人（负责人）

办公电话

联系人

办公电话

手机号码

单位自身工作人员总数

单位办公面积

是否有组建工会

□是 □否

是否取得劳务派遣行政许可

□是 □否

是否向本单位或所属单位派遣劳动者

□是 □否

是否按时提交经营情况表

□是 □否

二、劳务派遣基本情况

劳务派遣劳动者总数

派
遣
区
域

派遣在本市的劳动者人数

派遣在省内外市的劳动者人数

派遣在外省的劳动者人数

派遣行业

机关事业

国有及国有控股企业

高新企业

加工制造业

金融业

商贸服务业

人数

三、劳动合同情况

已签订劳动合同人数

应签未签劳动合同人数

有无派遣其他不需要签订劳动合同人员

□无□有（有的话请注明类型及人数）

是否订立二年以上固定期限劳动合同

□是 □否

订立合同是否符合国家规定

□是 □否

是否多次设定试用期

□是 □否

是否违法解除终止劳动合同

□是 □否

解除或终止劳动合同时有否按规定支付经济补偿金

□是 □否

四、劳务派遣协议情况

是否签订劳务派遣协议

□是 □否

劳务派遣协议是否合法合规

□是 □否

劳务派遣协议是否告知劳动者

□是 □否

五、工资和工时情况

被派遣劳动者月工资支付情况

□当月□次月□其他

有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资

□有
□无

被派遣劳动者工资支付有无低于用工行为地最低工资标准

□有 □无

是否支付加班工资

□是
□否

工资发放形式

□全部由劳务派遣单位发放□部分由劳务派遣单位发放□由用工单位发放

2014 年被派遣劳动者人均年平均工资

无工作期间是否支付工资

□是 □否

六、社会保险情况

项 目

养老保险

医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

应参保人数

实际参保人数

七、接受劳务派遣单位情况

单 位 名 称

行业

岗位（工种）

接受劳务派遣人数

关联关系

八、分支机构及其他情况

分支机构名称

注册地址

其他需要说明的情况

法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：

年

月

日